撫順市人民政府關于印發(fā)撫順市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案的通知
撫順市人民政府關于印發(fā)撫順市整合
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案的通知
撫政發(fā)〔2019〕13號
各縣、區(qū)人民政府，撫順經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬單位：
現(xiàn)將《撫順市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
撫順市人民政府
2019年10月1日
（此件公開發(fā)布）
撫順市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號） 和《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）精神，積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標要求
（一）總體要求。認真落實中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎上，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理體制，優(yōu)化職能配置和機構設置，實現(xiàn)制度政策有效銜接、機構人員平穩(wěn)整合、基金資產(chǎn)安全整合、信息數(shù)據(jù)有機整合。確保整合期間工作不斷，隊伍不亂。在全市范圍內建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展。
（二）基本原則。
1. 統(tǒng)一體制、完善政策。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理服務職能整合到醫(yī)保經(jīng)辦部門。完善相關制度政策，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。
2. 積極穩(wěn)妥、有序銜接。有序推進政策、基金、信息系統(tǒng)及機構和人員整合。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理制度整合中出現(xiàn)的各種問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保新制度平穩(wěn)入軌運行。
3. 強化監(jiān)管、規(guī)范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全平穩(wěn)運行。
4. 健全機制、提升效能。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，加強監(jiān)督管理服務能力建設，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)精準化、規(guī)范化、標準化管理。
（三）目標任務。2019 年底前，完成做實市級統(tǒng)籌、整合經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項準備工作；2020年1月1日起，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在市級行政區(qū)域內實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的統(tǒng)一。
二、工作任務
（一）完成審計工作。由市、縣兩級醫(yī)保部門牽頭組織，委托市審計機構完成對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計工作，做到責任明確、底數(shù)清楚。
（二）整合資源和機構。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦職能并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
（三）整合兩項基金。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結余基金和當期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金累計負結余和 2019年按權責發(fā)生的各類資金缺口，按原隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。整合期間，除按規(guī)定結算支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員醫(yī)療費用外，不得自行制定出臺政策。
（四）整合信息系統(tǒng)。加大資金投入，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫。全面推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結算。完善異地就醫(yī)直接結算信息系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的管理辦法和經(jīng)辦流程，將提供異地就醫(yī)結算服務納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議內容。
（五）整合政策制度。
1. 參保范圍。包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。確保參保率不低于現(xiàn)有水平。
2. 統(tǒng)籌方式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準，實行市級統(tǒng)籌。2019年底前，在市級行政區(qū)域內實現(xiàn)基金管理、政策制度、醫(yī)療服務協(xié)議管理、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，并設立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦簦ɑ蜇斦舴仲~戶）,實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。
3. 籌資方式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的成年及未成年居民（包括學生）個人繳費標準，整合后城鄉(xiāng)居民實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個人繳費部分，繼續(xù)按規(guī)定給予補助。
4. 保障待遇。執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關規(guī)定。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)居民保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準，完善門診和住院保障政策，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。穩(wěn)定住院保障水平，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準。政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，對統(tǒng)籌區(qū)域內符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。完善不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保差異化支付政策，促進分級診療。進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌和支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。妥善處理整合前特殊保障政策，做好過渡與銜接，穩(wěn)定待遇預期，防止泛福利化傾向。
5. 支付方式。結合基金預算管理，全面推行以總額控制下的按病種分值付費方式為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。控制醫(yī)療費用不合理增長。
（六）整合定點機構。按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室），整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。并在2019年底前，按協(xié)議管理的有關要求完成信息系統(tǒng)接入和服務協(xié)議簽訂等工作。
三、實施步驟
（一）制定工作方案。2019年9月底前，依據(jù)《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》，制定我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實施方案，報省醫(yī)療保障局備案。（責任單位：市醫(yī)保局）
（二）做好審計工作。2019年11月底前，市、縣兩級完成本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計工作。（責任單位：市審計局；配合單位：縣（區(qū)）政府、市醫(yī)保局、市財政局）
（三）整合資源機構。加快推進市本級醫(yī)保中心和縣區(qū)醫(yī)保分中心的組建工作。完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整合工作。整合過程中，要加強醫(yī)療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機構體系。（責任單位：市醫(yī)保局;配合單位：縣（區(qū)）政府、市委編辦、市衛(wèi)健委、市財政局、市社保中心）
（四）整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，抓緊完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)整合和改造升級工作。 （責任單位：市大數(shù)據(jù)中心;配合單位：市醫(yī)保局、市社保中心）
（五）整合基本險政策制度。為保持政策連續(xù)性和整合工作平穩(wěn)過渡，在整合過程中原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2019年底前，全市統(tǒng)一制定出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。自2020年1月 1日起，按統(tǒng)一后的政策組織城鄉(xiāng)居民參保繳費，并統(tǒng)一按新政策享受待遇。（責任單位：市醫(yī)保局;配合單位：各縣（區(qū)）政府，市衛(wèi)健委、市財政局）
（六）整合兩項基金。2019年底前，完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金整合工作。由市級財政完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶設立工作。市財政及各縣區(qū)要將審計確認的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險歷年結余資金全部劃撥至市財政城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費收入按規(guī)定征繳流程劃轉市財政專戶；中央、省、市、縣承擔的城鄉(xiāng)居民財政補助資金按規(guī)定時限統(tǒng)一歸集到市財政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶。（責任單位：各縣（區(qū)）政府、市財政局;配合單位：市醫(yī)保局、市社保中心）
（七）整合大病保險政策制度。在市級行政區(qū)域內統(tǒng)一籌資標準、待遇政策和管理服務。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;城鄉(xiāng)年居民大病保險最低支付比例不低于60%,合規(guī)醫(yī)療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%；城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設封頂線。2019年底前，完成城鄉(xiāng)居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮(zhèn)居民大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險結余資金統(tǒng)一劃入 2020年城鄉(xiāng)居民大病保險費。加強對商業(yè)保險公司市場服務行為監(jiān)管，促進商業(yè)保險機構提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，全面實現(xiàn)一單制結算。（責任單位：市醫(yī)保局;配合單位：市財政局、市銀保監(jiān)分局）
四、組織保障
（一）加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的重要工作任務。關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關部門要充分認識此項工作的重要意義，精心組織、統(tǒng)籌推進，落實好人員和經(jīng)費保障，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。
（二）明確責任分工。各單位要各司其職，同頻共振，合力推進整合工作。市醫(yī)保部門牽頭負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業(yè)務指導、組織協(xié)調等工作; 機構編制部門要在理順管理體制、完善機構設置方面發(fā)揮職能作用;市政府辦公室負責協(xié)調解決整合后經(jīng)辦機構的辦公場地；稅務部門要做好參保居民的繳費工作，與醫(yī)保經(jīng)辦機構緊密配合，盡快實現(xiàn)信息共享; 財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機構整合等工作；審計部門負責指導做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的整合審計工作；保監(jiān)部門要加強對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險商業(yè)保險機構的經(jīng)營資質審查、服務質量和市場行為監(jiān)管；大數(shù)據(jù)部門要協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關工作;教育、民政和扶貧等部門要協(xié)助做好特定群體的參保組織工作，提供特定群體信息數(shù)據(jù)。
（三）強化督導調度。各縣（區(qū)）要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統(tǒng)籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進情況月報告制度，各縣（區(qū)）于每月 25 日向市醫(yī)療保障局報告工作進展情況。
（四）做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義，營造良好的社會氛圍，合理引導社會預期。全面準確解讀有關政策，積極學習借鑒各地先進經(jīng)驗做法，扎實穩(wěn)妥做好各項工作，確保整合工作順利推進。
（五）嚴肅整合紀律。各單位要嚴明政治紀律，把思想統(tǒng)一到整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作決策部署上來。嚴肅財經(jīng)紀律，完整保存社會保險基金預算或財務收支計劃、預算執(zhí)行情況、決算、財務報告、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他與社會保險基金管理有關的文字資料和數(shù)據(jù)庫。禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷毀。不得轉移、隱匿社會保險基金資產(chǎn)，不得改變社?；鸷唾Y產(chǎn)的用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監(jiān)察、審計、財政、醫(yī)保部門要切實加強紀律執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，加強對醫(yī)療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫(yī)療保險違法違規(guī)行為。